Melding bibliotheekpas kwijt

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in

Laat dit veld aub leeg, het wordt gebruikt om spambots te misleiden

Voorletter(s)Verplicht

Tussenvoegsel

Laat dit veld aub leeg, het wordt gebruikt om spambots te misleiden

AchternaamVerplicht

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

M/VVerplicht

Man

Vrouw

Instelling

Laat dit veld aub leeg, het wordt gebruikt om spambots te misleiden

E-mailadres

Straat en huisnummerVerplicht

Laat dit veld aub leeg, het wordt gebruikt om spambots te misleiden

PostcodeVerplicht

WoonplaatsVerplicht

Telefoonnummer

Vervangende bibliotheekpas?Verplicht

Ja, ik wil per post een nieuwe pas ontvangen.

Nee, ik zoek nog even verder. Blokkeer alleen mijn pas.

De vervangskosten (€ 2,50) betaal ik via iDeal of in de bibliotheek.

E-mail adres

Mijn gegevens